Consells i Articles Mèdics

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Consells podològics
  1. Rentar-se els peus diàriament amb un sabó o gel de pH més bé àcid (que no sigui més de 5,5).
  2. Assecar-se bé els peus deprés de netejar-los. Insistir amb l’assecat dels espais entre els dits. Si no s’arriba al peu, es pot utilitzar un assesecador del cabell.
  3. Després de la higiene del peu i una vegada estigui el peu sec, es recomana posar una crema hidratant a la pell del peu a fi de poder suavitzar aquesta. Recomanem cremes que portin urea.
  4. Si tens una malaltia circulatòria important o és diabètic, diàriament t’has d’observar el peu a fi de poder detectar qualsevol lesió a la pell.
  5. Intentar tallar-se les ungles rectes i si no fos posible utilitzar una llima. No es necessari tallar-les molt.
  6. Utilitzar mitjons i mitges de fibres naturals (cotó, llana, li…). Si tenim problemas circulatoris greus, vigilar que el mitjons i les mitges no ens comprometin la circulació sanguínea.
  7. No utilitzar calçat massa estret ni de punta estreta ja que ens comprimeix el dits. La sabata sempre ha de ser de pell noble i mai de pell sintètica. Intentar respectar aquesta màxima: cada activitat té que tenir un calçat específic, exemple: calçat esportiu per a fer esport.
  8. Si tenim una hiperhidrosi (excés de sudoració del peus) o bromohidrosi (olor fètit del peu) podem consultar amb els podòlegss ja que per la hiperhidrosi i la bromohidrosi hi ha tractament que si bé no cura ho millora molt.
  9. Vigilar, sobretot els diabètics, que no possin directament els peus en una font de calor (estufa) ja que al tenir la sensibilitat molt disminuida es podran cremar i no notar-ho.
  10. Si ets usuari de saunes, gimnàs púbics, dutxes públiques, etc. no tens que anar descalç si no que has d’utilitzar xancletes i tovalloles d’us personal.
Prevenció de lesions i aptitud esportiva

Publicat a “El peu. Revista de podología”. Nexus Mèdica. Any 2009

Autores
Fernando Pifarré San Agustín *, **, ***, ****
Jaume Escoda Mora **
Montserrat Marugan de los Bueis ***, ****
Antonio Oller Asensio ***, *****
Teresa Prats Armengol ****

* Doctor en medicina y cirugía

** Médico especialista en medicina de la Educación Física y el Deporte

*** Director del Centro de Medicina del Deporte de Lleida. Generalitat de Catalunya

**** Diplomado universitario en podología

***** Profesor titular de podología Universitat de Barcelona

RESUMEN

Uno de los principales problemas que tienen los deportistas, tanto si son del mundo profesional como amateur, son las lesiones deportivas. Estas pueden ser tanto agudas como crónicas. En la actualidad se observa que los entrenamientos son cada vez más exigentes tanto en el número de horas de entreno como en la intensidad de las cargas. Esto, junto a unos periodos de descanso entre competición insuficientes ha hecho que aparezcan de forma fácil las lesiones deportivas y dentro de estas las lesiones por sobrecarga. Estas lesiones, son muy antipáticas y si no se actúa sobre su etiología es muy fácil que se cronifiquen. El presente trabajo clasifica de forma sistemática y didáctica los distintos factores que a la larga, si incidimos en ellos, pueden disminuir la probabilidad de que aparezca una lesión deportiva. Seguro que nos dejamos unos cuantos, ya que el tema de prevención de lesiones es un tema abierto y permanentemente en revisión. Los avances tecnológicos de la actualidad han hecho que en los últimos años haya cambiado el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de estas.

ABSTRACT

One of the main problems that sportsmen have is sport injuries, independently of if they are professional or amateur sportsmen. These injuries can be acute as well as chronic. At present, trainings are increasingly demanding both in the number of hours of training and the intensity of loads. This, beside insufficient periods of rest between competitions, is the cause that sports injuries, and more specifically injuries due to overloads, have increased recently. These injuries are very unpleaseant and one must act upon their etiology or otherwise they will get chronic. The present work classifies in a systematical and didactic way the different factors that can reduce the probability of appearance of sport injuries if we act upon them. Most probably we are forgeting some of the factors, since the subject of injuries prevention is an open topic permanently in review. Actual technological advances have changed the diagnosis, the treatment and the prevention of sport injuries.

Para asegurar una adecuada prevención de las lesiones en el deportista debemos tener en cuenta diversos factores. Desde un punto de vista didáctico y para ofrecer una visión global de los mismos, los dividimos en 4 grandes grupos:

  1. Factores médicos
    1. Determinación médica de la aptitud deportiva
    2. Seguimiento médico deportivo
    3. Nutrición e hidratación
    4. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones
    5. Masaje y cinesiterapia
  2. Factores psicológicos
    1. Relación entre el deportista y el técnico deportivo
    2. Carga emocional y tensión podológica
  3. Factores podológicos
    1. Anamnesis
    2. Exploración podológica: estática y dinámica
    3. Calzado deportivo
    4. Lesiones por sobrecarga
  4. Otros factores
    1. Elementos de protección y estabilización
    2. Elementos tecnológicos
    3. Reglamentos deportivos
    4. Superficies y pavimentos

Probablemente existan otros factores a tener en cuenta, ya que el campo de la prevención está permanentemente abierto y en constante evolución, de forma paralela a la investigación científica y deportiva.

 

  • FACTORES MÉDICOS

 

1.1. Determinación médica de la aptitud deportiva

La prevención de las lesiones deportivas empieza con la realización de un examen médico de aptitud para la práctica deportiva. Uno de los objetivos principales de este examen de aptitud es el de descubrir posibles factores que puedan predisponer a presentar una futura lesión. Muchos de ellos no van a originar una lesión por sí solos, pero si añadimos la sobrecarga que comporta la práctica deportiva, se producirá el efecto sumatorio que pueda desencadenarla.

Este examen de aptitud suele realizarse durante la pretemporada y (siempre que se ficha a un deportista), en función del nivel deportivo y de la edad del deportista, será más o menos exhaustivo.

Como norma general consta de:

    1. Anamnesis personal y familiar

Además de los aspectos médicos de la anamnesis clínica general1 , debemos incluir los antecedentes deportivos de los progenitores, así como la frecuencia, intensidad y características del entrenamiento del deportista en cuestión (horarios, sesiones semanales, períodos de descanso, compaginación con otras prácticas deportivas, etc). Es importante también el conocimiento de los antecedentes traumatológicos, su tratamiento, así como sus posibles secuelas o limitaciones derivadas de lesiones anteriores.

                   B. Cineantropometria

La técnica antropométrica mide el peso, la estatura, y longitudes de segmentos corporales, perímetros musculares, diámetros óseos, y pliegues cutáneos. Estos datos antropométricos son procesados para obtener información sobre la composición corporal, el somatotipo y la proporcionalidad2.

                   C. Exploración física

Realizaremos una exploración exhaustiva por aparatos y sistemas, con especial énfasis en el sistema cardiovascular, el aparato respiratorio y el aparato locomotor, pilares fundamentales del ejercicio físico y del deporte. Incluirá de forma sistemática una correcta auscultación cardiaca y pulmonar, la comprobación de los pulsos periféricos, la medida de la presión arterial en reposo, y un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo. En cuanto a la exploración del aparato locomotor debemos valorar las curvaturas de la columna vertebral en los planos frontal y sagital para descartar posibles alteraciones en la estática, así como un estudio de las caderas y rodillas, los ejes de movimiento de los miembros superiores e inferiores, estudio del apoyo plantar y descartar posibles alteraciones estáticas de tobillos y pies.

                D. Exploraciones complementarias

a. Radiología: radiografías seriadas de las principales articulaciones que intervienen en el deporte practicado. Además, en el caso del submarinismo, se recomienda una proyección posteroanterior de tórax en espiración.

b. Analítica sanguínea (hemograma, VSG, glucemia basal, funcionalismo hepático y renal, metabolismo del hierro) y estudio básico de orina, además de otros parámetros que puedan considerarse necesarios a partir de los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física.

c. Espirometría forzada: valoración de la función ventilatoria mediante parámetros estáticos (volúmenes pulmonares) y dinámicos (flujos inspiratorios y espiratorios), así como del patrón ventilatorio observado. La valoración de estos parámetros la realizaremos tanto en relación a los valores relativos respecto a los estándares establecidos como a los valores absolutos propios del deportista examinado de forma evolutiva en el tiempo.

Esta prueba será también de obligado cumplimiento en el caso de determinadas patologías, como el asma bronquial, que requieran tratamiento médico con fármacos incluidos en las listas de sustancias prohibidas por las comisiones antidopaje competentes3, con el fin de justificar de forma objetiva su prescripción.

d. Electrocardiograma basal de 12 derivaciones: técnica sencilla e incruenta, imprescindible para descartar trastornos del ritmo cardíaco, signos de crecimientos e hipertrofias auriculares y ventriculares, signos de isquemia, lesión o necrosis. Por su elevado rendimiento en el despistaje de patologías potencialmente letales la consideramos de obligado cumplimiento para la determinación de la aptitud médico-deportiva4.

e. Prueba de esfuerzo: las pruebas de esfuerzo constituyen uno de los exámenes específicos de la Medicina del Deporte, y nos permiten valorar con un alto índice de fiabilidad la aptitud médica para la práctica deportiva, entre otros factores.

Se realizan mediante la ejecución de un trabajo físico conocido en un determinado ergómetro (cicloergómetro, remoergómetro, cinta rodante, etc.), y pueden clasificarse en máximas y submáximas, y a su vez, en directas e indirectas.

En las pruebas submáximas el test finaliza a una determinada frecuencia cardíaca preestablecida (por ejemplo a 170 pulsaciones por minuto5), por lo que no siempre se alcanza el agotamiento físico. Las pruebas máximas finalizan en el momento en que los parámetros valorados (por ejemplo, el consumo máximo de oxígeno) alcanzan un estado de meseta, sin que aumenten significativamente con el incremento de las cargas desarrolladas.

En las pruebas directas, se realiza un análisis de los gases espirados, además de una espirometría dinámica o ergoespirometría. En cambio, en las pruebas indirectas sólo se estudia, generalmente, el comportamiento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Es importante tener en cuenta que todas las pruebas de esfuerzo, directas e indirectas, máximas y submáximas, deben realizarse bajo control electrocardiográfico continuo, preferiblemente de 12 derivaciones, así como de la presión arterial.

Existe consenso general entre los médicos especialistas en Medicina del Deporte sobre la inclusión de una prueba de esfuerzo (como mínimo indirecta y submáxima, adecuada a la edad, condición física, y requerimientos deportivos) en el protocolo mínimo necesario para valorar la concesión de la aptitud médica para la práctica deportiva.

Existen otras pruebas indirectas más sencillas, como el test de índice de Ruffier6, el test de índice de Ruffier-Dickson7, o los test de escalón, que pueden realizarse a practicantes de deporte que, por sus características morfológicas (niños), no son capaces de llevar a cabo las pruebas de esfuerzo recomendadas. Evidentemente, estas pruebas no están recomendadas para la valoración de la población deportiva, excepto en los casos indicados, y siempre teniendo en cuenta las recomendaciones de monitorización descritas.

Otras pruebas realizadas, generalmente por su facilidad de administración a grupos numerosos, como el test de Montreal o course-navette, están desaconsejadas bajo el punto de vista de la Medicina del Deporte, por su incapacidad para valorar las adaptaciones orgánicas al ejercicio físico debido a la imposibilidad de ser realizadas bajo control electrocardiográfico y de la tensión arterial.

Finalmente, señalar que mediante el examen médico de aptitud para la práctica deportiva podemos detectar patologías que son frecuentemente desconocidas por el propio deportista: alteraciones cardíacas, alteraciones biomecánicas, secuelas de lesiones anteriores, otros factores predisponentes a la aparición de nuevas lesiones y otros eventos.

En estos casos, nuestra actuación consistirá en tratar, en la medida de lo posible, las patologías detectadas, actuar en la prevención de posibles eventos potencialmente fatales, corregir los factores predisponentes, y proteger al deportista ante la posibilidad de futuras lesiones, a la vez que aconsejando al deportista sobre la conveniencia de su deporte en particular8.

Fotografia 1. Electrocardiograma basal.

Fotografía 1. Electrocardiograma basal.

 

Fotografia 2. Prueba de esfuerzo indirecta.

Fotografía 2. Prueba de esfuerzo indirecta.

 

1.2. Seguimiento médico deportivo

El seguimiento médico deportivo es importante, pues permite, a lo largo de la temporada, detectar y diagnosticar posibles lesiones, así como su tratamiento y adecuada rehabilitación, hasta la reincorporación al entrenamiento; valorar que las cargas de entrenamiento sean adecuadas, así como su correcta asimilación, facilitando la prevención y detección precoz de lesiones, además de poder asegurar la buena progresión del rendimiento deportivo.

Otro de los objetivos del seguimiento médico-deportivo durante la temporada es el consejo nutricional, que permite asegurar la alimentación adecuada del deportista, de forma continuada, introduciendo modificaciones dietéticas cuando proceda, además de aconsejar sobre la toma de ayudas ergogénicas.

Asimismo, durante la temporada es deseable la realización de diferentes pruebas de esfuerzo directas para comprobar si la planificación del entrenamiento deportivo9, determinado antes de su inicio en la pretemporada, es adecuada. En ellas se valoran las cargas de trabajo alcanzadas, el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx)10, los umbrales aeróbico y anaeróbico11 según diferentes métodos de determinación, el metabolismo de diferentes metabolitos, como el ácido láctico, entre otros parámetros. En este sentido también son de gran utilidad los tests de campo, realizados en el mismo terreno e incluso durante la competición, altamente específicos.

Foto 3. Prueba de esfuerzo directa.

Foto 3. Prueba de esfuerzo directa.

 

1.3. Nutrición e hidratación

Ambas constituyen aspectos fundamentales tanto para asegurar un óptimo rendimiento como en la prevención de lesiones. El calor corporal generado por la práctica de ejercicio físico se elimina por medio de la respiración, por la vasodilatación cutánea (mecanismos de radiación y convección), y por la evaporación del sudor12.

Esta producción de sudor implica la pérdida de líquido, que en gran parte es intracelular, por lo que se altera el funcionalismo de la fibra muscular, aumentando de una forma importante el riesgo de lesión. Una deshidratación equivalente al 4-5% conlleva una disminución del 50% de su rendimiento, por lo que se altera la coordinación neuromuscular, incrementando de esta manera las probabilidades de lesión muscular.

Debemos hidratar antes, durante y después de la práctica del ejercicio físico, ya que éste, por sí solo, inhibe el reflejo de la sed.

La alimentación debe ser equilibrada, lo que implica una proporción adecuada de los diferentes macronutrientes:

  1. Hidratos de carbono: entre un 55-60 %
  2. Lípidos: entre un 22-30 %
  3. Proteínas: entre un 18-20 %

En términos generales, diferenciamos 3 períodos en la alimentación de los deportistas13:

  1. Alimentación de entrenamiento: es la alimentación recomendada durante los días de entrenamiento. Por lo general es hipercalórica y debe ser equilibrada, variada y suficiente.
  2. Alimentación de competición: distinguimos 4 fases sucesivas:
    1. Ración de competición: debe respetarse siempre un período de tres horas entre la ingesta y la competición.
    2. Ración de espera14: es el alimento ingerido durante las tres horas siguientes a la ración de competición y hasta poco antes de su inicio y se recomienda tomarla cada media hora.
    3. Ración del medio tiempo: se pauta en deportes de equipo durante el descanso. Está dirigida a la reposición de líquidos y de energía, mediante la ingesta de bebidas glucoelectrolíticas.
    4. Ración de mantenimiento: recomendada en deportes de larga duración, compuesta fundamentalmente por hidratos de carbono, proteínas y vitaminas y minerales (generalmente en forma de barritas energéticas), además de bebidas glucoelectrolíticas.
  3. Alimentación de recuperación: intenta eliminar los productos metabólicos propios de la fatiga muscular. Consiste en una alimentación relativamente hipocalórica, rica en vegetales, y de fácil digestión.

Dentro de la alimentación del deportista debemos mencionar las ayudas ergogénicas15 . Estas son sustancias sin efectos nocivos que contribuyen a conseguir una mayor producción de trabajo físico y, por lo tanto, a un aumento del rendimiento. Se utilizan en dos situaciones:

  1. Aporte insuficiente, ya sea por un estado carencial o por una mala absorción de los alimentos.
  2. Gasto energético excesivo, ya sea por una actividad deportiva intensa o porque el deportista está en época de crecimiento.

1.4. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones

Generalmente, las lesiones crónicas16 se originan en lesiones agudas (por error diagnóstico, tratamiento insuficiente o no adecuado, reincorporación excesivamente precoz a la actividad deportiva, etc), o bien derivan de sobrecargas tisulares. Por ello es importante, además de un diagnóstico correcto, proporcionar al deportista un tratamiento y una rehabilitación adecuados, aspectos fundamentales en la prevención de secuelas derivadas de lesiones agudas.

En el tratamiento y la rehabilitación de las lesiones deportivas distinguimos 3 fases17 18:

  1. Período de inactividad deportiva: frecuentemente se restringe a la zona lesionada, siendo aconsejable mantener en lo posible la actividad en los segmentos corporales no afectados, como mínimo mediante ejercicios de mantenimiento de la condición física, lo que además conlleva un efecto psicológico positivo.
  2. Período de reeducación: una vez superada la fase aguda inicial, debemos iniciar la rehabilitación con el objetivo de recuperar la amplitud articular de la zona lesionada, con terapia dirigida a disminuir el edema y la rigidez cicatricial, así como a restaurar el volumen y la fuerza muscular.
  3. Período de readaptación y reentrenamiento: empieza con una fase de movimientos educativos, carrera progresiva, y saltos, de forma secuencial, a la que prosigue un período de musculación, restauración de la velocidad, y restauración de la coordinación.
  4. Regreso a la actividad deportiva: debe iniciarse en el justo momento en que el deportista se encuentre en las condiciones idóneas para su vuelta al entrenamiento, y siempre de forma progresiva, asegurando que no se produzca una hipotética recaída19 debida a un regreso precipitado.

1.5. Masaje deportivo y cinesiterapia

Desde tiempo inmemorial se ha utilizado el masaje en el mundo del deporte. Se creía que aumentaba el flujo sanguíneo en el músculo, por lo que mejoraba el dolor, la rigidez y la sensibilidad. Sin embargo, los estudios posteriores no han sido capaces de demostrar que aumente el flujo sanguíneo, aunque sí proporciona una mejoría sintomática20.

Para su aplicación, normalmente se utilizan cremas y aceites que permitan un gran deslizamiento de las manos. También se pueden aplicar masajes con hielo, realizando fricciones en las zonas doloridas. Hay que tener en cuenta que el músculo puede estar fatigado y a veces dolorido, por lo que no hay que desestresarlo, sino soltarlo y relajarlo. Aunque siempre se debe tener presente que se puede enmascarar alguna lesión, por lo que nunca habrá que forzarlo21.

El masaje es útil en diversos momentos:

  1. Durante el calentamiento, pudiendo formar parte del mismo, dirigido a preparar los tejidos para la competición.
  2. En el descanso de determinados deportes, o cuando el jugador se retira, para así eliminar contracturas.
  3. Después del entrenamiento o de la competición, con la finalidad de prevenir la aparición de lesiones.

Cada deportista, sus músculos, y sus articulaciones, requieren un tipo de tratamiento distinto y adecuado.

Funciones del masaje:

  1. Relajación física y psicológica del deportista.
  2. Eliminación de contracturas.
  3. Facilita la eliminación de sustancias de deshecho del metabolismo muscular.

La cinesiterapia nos permite realizar un entrenamiento adecuado de la movilidad antes o durante el calentamiento mediante la movilización de las articulaciones que se verán implicadas durante la actividad deportiva.

Foto 4. Masaje.

Foto 4. Masaje.

 

 

  • FACTORES PSICOLÓGICOS

 

2.1. Relación entre el deportista y el técnico deportivo

En los deportes de equipo, el trabajo y los resultados del conjunto están influenciados por la personalidad y otros aspectos diferenciales de cada uno de sus miembros (agresividad, valor, conformidad, autoconfianza). Es necesario asimilar las distintas personalidades y que el grupo asimile las funciones de cada miembro.

El técnico deportivo22 debe tener confianza y respeto mutuo por sus jugadores, a la vez que ha de proporcionarles un sentido de seguridad durante la competición.

El capitán del equipo es quien debe animar y estimular al resto del equipo, sobre todo en los momentos difíciles. El técnico deportivo también tiene que animar a los jugadores reservas y estimularles para que sigan trabajando diariamente en pro del conjunto.

2.2. Carga emocional y tensión psicológica

La tensión psicológica influye en la predisposición a la lesión23. En las situaciones de aumento de la tensión psicológica el deportista puede perder la coordinación necesaria y el gesto deportivo se vuelve más brusco. Para aliviar este exceso de tensión se recomienda realizar un calentamiento más prolongado, a la vez que las duchas o baños calientes pueden contribuir a mejorarla.

A su vez, en las situaciones con una baja tensión psicológica se produce una disminución del interés, falta de atención, y un déficit de coordinación. En estos casos, cuando se requiere un aumento del rendimiento físico, el gesto deportivo se vuelve más brusco, predisponiendo a la lesión. Para mejorar esta situación se recomienda incidir en los jugadores a través del entrenamiento psicológico, además de otras estrategias que puedan influir en el ambiente externo que rodea al equipo (medios de comunicación, aficionados y público, entre otros).

 

  • FACTORES PODOLÓGICOS

 

3.1. Anamnesis

Es parecida a la anamnesis médico-deportiva expuesta pero incidiendo más exhaustivamente en las extremidades inferiores. Así se preguntará sobre 24:

  1. Deporte actual y otros deportes practicados
  2. Volumen y tipo de entrenamiento
  3. Superficie de terreno de juego
  4. Tipo de calzado y utilización de ortesis plantares
  5. Lesiones anteriores: agudas y por sobrecarga
  6. Intervenciones quirúrgicas

3.2. Exploración podológica: estática y dinámica

Debe ser metódica y exhaustiva. Se realizará en decúbito, en sedestación y en bipedestación. Actualmente es imprescindible un estudió dinámico con un sistema videoinformático25.

Lo que se pretende explorar es:

  1. Simetría de extremidades inferiores.
  2. Rangos de movimiento articular.
  3. Deformidades.
  4. Caderas: rotaciones
  5. Rodillas: posición y deformidades.
  6. Torsiones tibiales26.
  7. Morfología de la huella plantar.
  8. Insuficiencias metatarsales, fórmulas metatarsales y digitales.

    Las disfunciones del primer metatarsiano27 pueden ser tanto por su longitud, por su movilidad y por su orientación (si están en excesiva flexión dorsal o plantar).

 

Imagen 5. Ángulo Q (coreteisa de Brody, David M. Lesiones del corredor)

Imagen 5. Ángulo Q (cortesia de Brody, David M. Lesiones del corredor)

 

  1. Así las insuficiencias funcionales del primer radio sobrecargaran el segundo. Un primer metatarsiano insuficiente, ya sea por brevedad o por hipofunción, asociado a un valguismo del pie, evolucionará hacia el hallux valgus. Otras veces la insuficencia metatarsal se encuentra en el quinto radio, favoreciéndose la aparición de un hallux varus del 5º dedo.

  2. Orientación del antepie:
    1. supinado: suele darse una hiperpronación y por tanto un aumento del ángulo Q de la rodilla28 y la correspondiente torsión tibial interna
    2. pronado: se suele desestabilizar el pie en varo.
  3. Puntos de hiperpresión29 plantar que alteran la fase de empuje.
  4. Diferenciar la patología propia de la fase de empuje o de apoyo.
  5. Acortamiento de los músculos isquiotibiales30.

3.3. Calzado deportivo

El calzado deportivo puede hacer de un mal pavimento un buen terreno de juego. Este pavimento es propio de cada deporte.

Generalidades

  1. La suela interna debe ser dura pero acolchada.
  2. Si hay una hiperpronación se aconseja un soporte plantar.
  3. Debe ser flexible en sentido anteroposterior y en sentido helicoidal.
  4. La suela externa debe ser diferente para cada deporte, es decir, en función de la superficie del terreno.

En condiciones normales, se exige mucho al pie (tiene que soportar nuestro propio peso), pero en ejercicio se multiplica la exigencia por cuatro.

A la hora de escoger el calzado deportivo lo haremos en función del deporte y de la superficie del terreno de juego.

Partes del calzado:

  1. Suela: determina la cantidad de choque que se absorbe.
    1. La suela externa nos tiene que aislar del frio y del agua. Debemos cuidar que no esté gastada. Si se corre en superficies blandas debe tener surcos y clavos. Durante la salida, los dedos están doblados, por lo que la suela debe permitir que la punta se flexione aproximadamente 45º.
    2. La suela media debe ser de material blando para así absorber la fuerza del impacto.
    3. La suela interna debe ser dura ya que tiene que aguantar los arcos plantares.
  2. Tacón: deben ser altos, sobre todo en las carreras de larga distancia (previene de la tendinitis aquílea).
  3. Contrafuerte: debe ser duro y cubrir todo el área del talón, para así mejorar la estabilidad lateral del tobillo. El forrado debe ser blando para así evitar la aparición de ampollas.
  4. Lengüeta: debe ser acolchada
  5. Puntera: debe ser amplia para que se puedan mover los dedos.

La conservación del calzado es muy importante, por lo que se aconseja:

  1. realizar un cambio frecuente de zapatillas y de calcetines.
  2. guardarlo limpio en la horma y la piel bien untada, para evitar que se agriete.
  3. tener en cuenta la posibilidad de contagios de micosis y de verrugas plantares.

Clasificación del calzado deportivo

Existen numerosas clasificaciones. Nosotros utilizaremos la de Benezis31. Esta clasificación tiene en cuenta si se trata de deportes individuales o colectivos, si son de manos o pies, si son de larga o corta distancia. También hace una mención especial para el tenis.

    1. Deportes individuales

      1.1. Larga distancia (fondo)

      El choque del pie sobre el suelo es de 50 a 70 veces por minuto (variará en función de la velocidad y de la longitud del paso). Equivale aproximadamente a 8 veces el peso del propio cuerpo.

      Debemos tener en cuenta:

      1. Estática: la morfología del pie (si es un pie plano, un pie cavo, etc). En estática se solicita el retropie.
      2. Dinámica: si se trata de un atleta supinador o pronador. En dinámica se solicitan las partes laterales del pie, el tibial posterior, los peroneos laterales corto y largo.
      3. Diseño del zapato: debe tener una amortiguación en el retropie, un soporte del arco longitudinal interno, adherencia a la suela y un antepie ancho (para que los dedos tengan un espacio suficiente).

      1.2. Corta distancia (velocidad, saltos)

      Solicita el antepie, por lo que se precisa una amortiguación metatarsal con clavos. Estos, en terrenos blandos serán de 12-15 mm y en terrenos duros de 6-12 mm. El retropie no se solicita, y debe ser amplio y blando.

      1.3. Tenis

      Dependerá del tipo de superficie (hierba, tierra batida, o quick). Un pie queda frenado (en función del coeficiente de rozamiento) y el otro se desplaza hacia adelante soportando su peso. Cuando este pie se desplaza hacia delante, se aplana el arco interno y chocan los dedos contra la punta, por lo que es muy frecuente la aparición de alteraciones ungueales y alteraciones en las estructuras capsuloligamentosas de la primera articulación metatarsofalángica.

    2. Deportes colectivos

2.1. Deportes de manos (voleibol, balonmano, baloncesto)

Este es el calzado deportivo que utilizan los niños, no solo para hacer deporte, sino para su uso diario. En estos deportes se producen frenadas, cambios de dirección (se sobrecarga el antepie) y saltos (se sobrecarga el talón). Se precisa una buena amortiguación en el antepie y en el retropie. Al ser deportes de sala, también es necesario una suela antiderrapante. Se prefiere, por motivo de que se mejora la propioceptividad, el zapato a la bota. Sólo se aconseja bota cuando hay riesgo importante de entorsis.

2.2. Deportes de pies (fútbol, rugby)

En el fútbol hay un sumatorio de carrera, salto, freno, cambio de dirección, golpeo. Es decir, se producen solicitaciones muy diferentes. En estos deportes se utiliza todo el retropie, el arco externo, la cabeza del primer metatarsiano, el dorso y la punta del pie.

En los futbolistas es muy frecuente que presenten calcificaciones heterotópicas periarticulares (tobillo del futbolista) o hipertrofia de los tubérculos del astrágalo debido a microtraumatismos de éste con el pilón tibial (síndrome de la cola del astrágalo). En la cápsula articular anterior también pueden aparecer calcificaciones.También son muy frecuentes las distrofias ungueales (sobre todo si tienen un pie de tipo egipcio32)

    1. Otros deportes

Nos referimos a deportes que utilizan un calzado especial propio del deporte: esquí, hockey sobre patines, ciclismo, surf, etc.

Imagen 6. Rodilla del corredor (cortesia de Brody, David M. Lesiones del corredor)

Imagen 6. Rodilla del corredor (cortesia de Brody, David M. Lesiones del corredor)

 

3.4. Lesiones por sobrecarga

Actualmente, para un diagnóstico y tratamiento correctos es necesario un estudio biomecánico en dinámica.

Mecanismo lesional de las principales lesiones por sobrecarga de las extremidades inferiores:

3.4.1. RODILLA

3.4.1.1 Síndrome iliotibial o rodilla del corredor33 34

Clínica: dolor localizado en el epicóndilo femoral externo que se presenta típicamente en atletas que realizan largos períodos de carrera continúa.

Causas:

  1. Hiperpronación asociada a genu varo.
  2. Carrera repetida por los peraltes inclinados de los caminos.

Mecanismo lesional: punto de conflicto entre la cintilla iliotibial y el cóndilo femoral externo, de forma que durante la flexo-extensión de la rodilla la cintilla iliotibial se desplaza por encima del cóndilo femoral externo, de forma repetida, apareciendo dolor en esta zona.

3.4.1.2. Síndrome femoropatelar

Clínica: dolor localizado en el centro o alrededor de la rótula que se agrava con el ejercicio físico y sobre todo al bajar escaleras y pendientes.

Causas:

  1. Alteraciones en la alineación axial de las extremidades inferiores (aumento de la anteversión femoral, genu varo, genu valgo, incrementos de la torsión tibial, hiperpronación del pie).
  2. Rótula alta o baja.

Mecanismo lesional35: todas estas alteraciones biomecánicas aumentan el ángulo Q del cuádriceps por encima de 20º, por lo que se altera el cartílago femoropatelar, originando sinovitis e inestabilidad de la rótula. Para valorar la situación de la rótula en una radiografia simple debemos realizar radiografias axiales a 30, 60 y 90 grados de flexión. En adolescentes es conveniente realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad d’Osgood-Schlatter (osteocondrosis en la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad anterior de la tibia).

Foto 7 Radiografia axial a 30º

Foto 7 Radiografia axial a 30º

 

3.4.1.3. Tendinitis poplítea

Clínica: dolor localizado en el tendón del músculo poplíteo, en el epicóndilo femoral externo.

Causas36:

  1. Hiperpronación
  2. Correr cuesta abajo

Mecanismo lesional: el músculo poplíteo actúa como una rienda, impidiendo que el fémur se desplace hacia delante por encima de los platillos tibiales. Si se desciende por una pendiente, aumenta la pronación y se produce una rotación interna de tibia, originando una tensión excesiva en la inserción poplítea en el epicóndilo externo.

Imagen 8. Tendinitis poplitea (cortesia de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

Imagen 8. Tendinitis poplitea (cortesia de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

 

3.4.2. PIERNA

3.4.2.1. Síndrome tibioperoneo

Clínica: dolor en la cara interna de los dos tercios distales de la pierna.

Agrupa tres patologías diferenciadas37:

  1. Tendinitis tibial posterior.
  2. Periostitis de tibia.
  3. Fractura por sobrecarga de tibia.

Causas:

  1. Carrera en superficie dura o inclinada.
  2. Torsión tibial externa aumentada
  3. Aumento de la pronación

Mecanismo lesional: debido a las causas anteriores, se produce una tracción en la zona de la inserción del tibial posterior (tibia y membrana interósea). Esta tracción ocasiona una tendinitis del tibial poisterior. Si persiste el mecanismo lesional, puede progresar hacia una periostitis, pudiendo originar una fractura por sobrecarga.

Tratamiento: en la fase aguda pautamos reposo, aplicación local de hielo y calor. Una vez solucionada la fase aguda, intentaremos corregir la pronación mediante unos soportes plantares.

Imagen 9. Síndrome tibioperoneo (cortesía de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

Imagen 9. Síndrome tibioperoneo (cortesía de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

 

3.4.2.2. Síndrome del compartimiento anterior

Clínica: dolor en los músculos del compartimiento anterior de la pierna (tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo)38 debido a una sobrecarga de estos músculos.

Causas:

  1. Cambiar el estilo de correr: correr con el antepié.
  2. Correr en lugares donde hay pendiente.

Tratamiento:

  1. Cambiar la técnica de entrenamiento
  2. Estirar y reforzar los músculos del compartimento anterior.
Imagen 10. Síndrome compartimento anterior (cortesía de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

Imagen 10. Síndrome compartimento anterior (cortesía de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

 

3.4.2.3. Síndrome del compartimiento lateral

Clínica: dolor en la cara lateral de la pierna o zona de los músculos peroneos (peroneo lateral corto y peroneo lateral largo)39.

Causas:

  1. Pies valgos.
  2. Exceso de pronación

Tratamiento:

  1. Neutralizar el pie con unos soportes plantares.
  2. Ejercicios de potenciación de los músculos del compartimento lateral.
Imagen 11. Síndrome compartimento lateral (cortesía de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

Imagen 11. Síndrome compartimento lateral (cortesía de Brody, David M. Lesiones del Corredor)

 

3.4.3. PIE

3.4.3.1. Fractura de la marcha (enfermedad de Deutchlander)

Clínica: dolor intenso, difuso o localizado en el radio afectado después de una larga caminata. A veces puede aparecer un edema dorsal. Suele afectarse el segundo o tercer metatarsiano (los más inmóviles). Esta patología también es conocida como fractura del soldado.

Causas:

  1. Insuficiencia del primer metatarsiano que implica una sobrecarga del segundo o tercer metatarsiano.
  2. Entrenamiento deficiente y posteriormente incremento de la distancia o de la velocidad.

Tratamiento:

  1. Compensar la insuficiencia de primer radio con soportes plantares.
  2. Entrenamiento adecuado.
Fotografia 12. Fractura de la marcha del II y III metatarsiano. Se observan los callos óseos de la fractura.

Fotografía 12. Fractura de la marcha del II y III metatarsiano. Se observan los callos óseos de la fractura.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.4.3.2. Apofisitis del calcáneo o enfermedad de Sever

Clínica: talalgia localizada en el polo posteroinferior del calcáneo en niños en época de crecimiento. La incidencia es mayor en niños que en niñas que suelen realizar actividades deportivas extraescolares.

Causas:

  1. Pie cavo varo.
  2. Pie cavo valgo.

Mecanismo lesional: en el polo posteroinferior del calcáneo existe una zona cartilaginosa de crecimiento que entra en conflicto debido a la tensión originada por la inserción del tendón de Aquiles y la fascia plantar.

Tratamiento:

  1. Reducir la actividad deportiva hasta que cese el dolor.
  2. Taloneta de silicona o un soporte plantar que neutralice la alteración del retropie.
Fotografía 13 Enfermedad de Sever.

Fotografía 13 Enfermedad de Sever.

 

 

 

 

 

 

3.4.3.3. Escafoiditis tarsiana

Clínica: dolor en la zona del arco interno, sobre todo en la zona periescafoidea (zona de inserción del tibial posterior).

Causas:

  1. Pies planos valgos laxos.
  2. Hiperpronación

Mecanismo lesional: en la zona del escafoides se produce una entesopatía en la inserción distal del tibial posterior, ocasionando en primer lugar una tendinopatía inflamatoria y posteriormente una escafoiditis.

Tratamiento: soportes plantares previa realización de molde de yeso reconstruyendo el arco interno.

Imagen 14. Tendinitis tibial posterior. Escafoiditis tarsiana (cortesía Pfizer)

Imagen 14. Tendinitis tibial posterior. Escafoiditis tarsiana (cortesía Pfizer)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.4.3.4. Neuroma de Morton

Clínica: metatarsalgia muy intensa, centrada entre el tercer y el cuarto espacio intermetatarsal, que puede irradiar hacia la pierna (tipo eléctrico).

Causas: las ramas del nervio plantar quedan atrapadas entre el tercer y el cuarto espacio intermetatarsal.

Mecanismo lesional: en el campo del deporte lo hemos visto en bailarinas y en gimnasia rítmica. El nervio plantar al quedar atrapado sufre una irritación que origina una neuritis (inflamación).

Tratamiento: generalmente es sintomático, con analgésicos, AINES, complejos vitamínicos del grupo B, infiltración con anestésicos. El tratamiento ideal se basa en realizar un soporte plantar40 de descarga previo estudio biomecánico.

3.4.3.5. Fascitis plantar

Clínica: dolor en el talón que puede estar o no asociado a un espolón calcáneo. El dolor típicamente comienza después de un período de inactividad (por ejemplo, levantarse de la cama, de una silla), y posteriormente mejora tras el inicio de la actividad, para volver a aparecer de nuevo y en su máxima intensidad si ésta persiste. Este dolor aumenta con las maniobras que pongan en tensión la fascia plantar.

Mecanismo lesional: cualquier alteración biomecánica que provoque una tensión de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo.

Diagnóstico:

  1. Radiografía lateral del pie: ofrece poca información, sólo es positiva si se observa un espolón plantar.
  2. Ecografia: se visulaliza un edema.

3.4.3.6. Talón magullado

Clínica: dolor en la almohadilla del talón, la cual anatómicamente se divide en celdas o compartimentos que contienen tejido adiposo.

Mecanismo lesional: en las disciplinas deportivas en que se aterriza sobre los talones (salto de vallas, salto de longitud, triple salto, etc) se rompen estas celdas de tejido conectivo permitiendo la salida del tejido adiposo y por tanto se pierde la función de la almohadilla.

Factores predisponentes: suele darse en pies cavos de segundo grado, ya que la superficie de apoyo se concentra básicamente en el talón y el antepie.

Tratamiento: es difícil, por lo que intentaremos incidir en la prevención mediante un calzado deportivo adecuado, con un tacón que absorba el máximo posible la fuerza de choque y que distribuya la presión a lo largo de toda la planta del pie. Para la vida diaria se recomienda, a ser posible, utilizar un calzado con cámara de aire.

  • OTROS FACTORES

 

4.1. Elementos de protección y estabilización

Distinguimos los siguientes elementos de protección:

  1. Protecciones personales
  2. Vendajes funcionales
  3. Elementos ortopédicos estabilizadores
  4. Vendajes térmicos
    1. Protecciones personales

Son propias de cada deporte, por ejemplo, rodilleras para el voleibol, espinilleras para el fútbol, casco protector para el portero de hoquei, etc. Existen innumerables tipos de protecciones personales41, con diseños cada vez más ergonómicos y de materiales muy resistentes y poco pesados.

Fotografia 15 Protecciones torácicas

Fotografia 15 Protecciones torácicas.

 

 

 

 

 

Fotografia 16 Modelos de casco

Fotografía 16 Modelos de casco

 

 

  • Vendajes funcionales

 

Diferenciamos dos conceptos:

  1. Strapping: dos subtipos:
    1. Vendajes realizados con vendas elásticas (anglosajones). Son los auténticos vendajes funcionales.
    2. Vendajes realizados con vendas rígidas.
  2. Taping: inmovilización con esparadrapo rígido.

En general, lo ideal es combinar los dos tipos de elementos. Es decir, los elementos no elásticos, que se colocan en sentido contrario al eje del movimiento que se pretende anular, y los elementos elásticos, para dar un cierto grado de funcionalidad.

Las funciones de los vendajes se expresan en su concepto mecánico, en el retorno de la sensación estereoceptiva al deportista, y en sus influencias propioceptivas. Igualmente, tienen un efecto psicológico positivo. No obstante, presentan el gran inconveniente de que, al mejorar el dolor, el deportista puede olvidar su lesión, creyéndose capaz de realizar un movimiento que todavía no está en condiciones de ejecutar, con el riesgo de lesiones por recaída.

Su mecanismo de acción viene dado por la recuperación de los receptores propioceptivos de los ligamentos, cuya función es la de protección ante el mecanismo potencialmente lesional, pues provocan la contracción refleja de los músculos periarticulares cuando el ligamento se distiende, contribuyendo a la estabilización de la articulación. Asimismo, los vendajes funcionales contribuyen a la disminución o desaparición del dolor, originado en los receptores sensitivos de los ligamentos.

Fotografia 17 Taping para fascitis plantar.

Fotografía 17 Taping para fascitis plantar.

 

 

 

  • Elementos ortopédicos estabilizadores

 

Cada deporte tiene sus propios elementos protectores. Estos no son suficientes por ellos mismos para tratar una lesión, pero si tienen un efecto protector y un efecto psicológico. Asi, por ejemplo, en el baloncesto disponemos de rodilleras con materiales rígidos y elásticos combinados, y en el caso de condropatía rotuliana puede ser muy útil la protección con rodilleras recentradoras de la rótula.

Fotografia 18 Rodillera centradora de rótula.

Fotografií 18 Rodillera centradora de rótula.

 

 

Fotografia 19. Tobillera.

Fotografia 19. Tobillera.

 

 

    1. Vendajes térmicos

De aparición más reciente, su misión consiste en mantener el calor en una zona determinada. No evitan por ellos mismos las lesiones, pero sí proporcionan una sensación de confort. Generalmente son de utilidad en patologías articulares menores, como la epicondilitis o codo de tenis.

4.2. Elementos tecnológicos

Son importantes para evitar futuras lesiones, así debemos tener en consideración los diferentes tipos de entrenamiento.

El entrenamiento dinámico isotónico (mediante carga) tiene el inconveniente de que sobrecarga las articulaciones (por ejemplo, flexo-extensión de la rodilla con un peso en los pies).

Para prevenir las lesiones, también debemos entrenar la movilidad y la flexibilidad de las articulaciones, ya que a éstas se les exige la máxima movilidad. Para ello disponemos de diferentes técnicas de estiramientos musculares y de las estructuras articulares.

También es importante entrenar específicamente la coordinación de las articulaciones y músculos más comprometidos para cada deporte.

Por último, debemos realizar un entrenamiento específico de fuerza para los grupos musculares implicados en ese deporte en particular.

También es muy importante para la prevención de las lesiones, un calentamiento previo al ejercicio. Con este calentamiento, la vascularización muscular se incrementa de un 10-15% a un 70%, de forma que músculo estará en condiciones óptimas para realizar un ejercicio. Este calentamiento debe ser largo (tanto más cuanto más explosivo sea el gesto deportivo), progresivo (empezando a un ritmo suave que se incrementará paulatinamente), y adaptado a cada deporte.

4.3. Reglamentos deportivos

Una manera de hacer prevención de lesiones es que el deportista conozca bien el reglamento de su deporte. Así, por ejemplo en el atletismo, el atleta debe conocer la normativa (medidas de las jaulas de lanzamiento, características de los fosos de salto y de las colchonetas, penalizaciones por invadir el pasillo de un contricante etc). En el baloncesto, por citar otro ejemplo, teóricamente no hay contacto, pero en el reglamento se determina qué contactos son permisibles entre jugadores.

4.4. Superficies y pavimentos

Al pavimento se le pide:

  1. Que mejore el rendimiento deportivo.
  2. Que proteja el aparato locomotor.
  3. Que garantice un desplazamiento fácil.
  4. Que la pisada sea estable y segura.
  5. Que sea de conservación fácil.

Cuando un deportista se desplaza sobre el pavimento desarrolla unas fuerzas verticales y unas fuerzas horizontales, frente a las que el pavimento opone dos tipos de fuerza:

  1. Frente a las verticales, el pavimento opone la elasticidad, su capacidad de deformarse. Cuanto más elástico sea el pavimento menos lesiones por sobrecarga. No obstante, si este pavimento es excesivamente elástico aparecerán otros problemas.
  2. Frente a las horizontales, el pavimento opone un coeficiente de fricción, de deslizamiento o de roce. Es imprescindible que exista un cierto grado de fricción ya que si no se produciría una caída.

Lo ideal es que el pavimento sea ligeramente flexible, pero al mismo tiempo tenga cierta capacidad de roce.

El pavimento también debe ser permeable, ya que en pistas al aire libre, la lluvia lo hace resbaladizo. El más adecuado es el parquet, aunque tiene el inconveniente de que no es poroso, y por tanto hay que secarlo tras las caídas para evitar el hidroplaneo.

En atletismo a veces se utiliza un pavimento sintético que tiene la ventaja que es de conservación fácil, pero a la larga esto es un inconveniente si se descuida. Generalmente los velocistas prefieren pavimentos duros, los fondistas más elásticos y los saltadores de dureza progresiva.

El asfalto es un pavimento no aconsejable ya que es muy poco elástico, por lo que se favorecen las lesiones por sobrecarga. Además, para evacuar la lluvia de la carretera, los arcenes tienen una especie de peralte, que hace que al correr por su borde se produzcan alteraciones biomecánicas, con un pie en pronación y el otro en supinación.

Actualmente la industria de los pavimentos sintéticos42 es capaz de elaborar in situ pavimentos a base de resinas de poliuretanos u otros materiales sintéticos muy apreciados tanto por los deportistas como por los técnicos encargados de su mantenimiento o conservación.

1GONZALEZ ITURRI, Juan José, VILLEGAS GARCIA, José A. Valoración del deportista. Aspectos biomédicos y funcionales. Pamplona: Ed. Femede, 1999, pág. 17.

2GONZALEZ ITURRI, Juan José, VILLEGAS GARCIA, José A. Valoración del deportista. Aspectos biomédicos y funcionales. Pamplona: Ed. Femede, 1999, pág. 97.

3BOE. Resolución de 21 de diciembre de 2006, de la Presidencia del Consejo Superior de Deportes, por el que se aprueba la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte. Selección. Revista Española e Iberoamericana de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Madrid. 2007. Vol.16. Año XVI. nº1/2007.

4MANONELLES MARQUETA, Pedro, BORAITA PEREZ, Araceli, LUENGO FERNANDEZ, Emilio, PONS DE BERISTAIN, Carlos.Cardiología del deporte. Barcelona: Ed. Nexus Médica, 2005, pág. 69.

5Esta prueba es conocida como PWC 170 y mide la potencia desarrollada, en wattios, cuando se alcanza una frecuencia cardíaca de 170 pulsaciones por minuto.

6Su objetivo principal es medir la adaptación cardiovascular al esfuerzo. Se toma las pulsaciones en reposo (P). El deportista, colocado de pie, espalda recta y manos en la cadera debe realizar 30 flexo – extensiones de piernas en 45 segundos. Al finalizar el ejercicio se toman nuevamente las pulsaciones (P1). Un minuto después del ejercicio, se repite nuevamente la toma de pulsaciones (P2). Se aplica la siguiente ecuación: (P+P1+P2-200):10. El resultado es un valor que se conoce como índice de Ruffier. Este índice se puede valorar en una tabla de baremación. (GUILLET, René, GENÉTY, Jean. Manual de medicina del deporte. Barcelona: Ed. Masson, S.A, 1985, pág. 111).

7También nos mide la adaptación cardiovascular al esfuerzo. La técnica es la misma que el test de Ruffier modificándose la ecuación del siguiente modo: [(P1-70)+(P2-P)]:10. (GUILLET, René, GENÉTY, Jean. Manuel de Medicina del deporte. Barcelona: Ed. Masson, S.A, 1985, pág. 111).

8Algunas veces (por ejemplo en caso de infecciones) desaconsejamos temporalmente la pràctica del deporte. Solo desaconsejamos la práctica deportiva en estadios terminales de enfermedades neoplásicas.

9LÓPEZ CHICHARRO, José, FERNÁNDEZ BAQUERO, Almudena. Fisiología del ejercicio. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 1998, pág. 24, 258.

10Se define consumo máximo de oxigeno (VO2 máx) como la cantidad máxima de oxigeno que el organismo puede absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo. (LÓPEZ CHICHARRO, José, FERNÁNDEZ BAQUERO, Almudena. Fisiología del ejercicio. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 1998, pág. 251).

11Wasserman en 1967 definió el umbral anaeróbico como la intensidad de ejercicio o de trabajo físico por encima de la cual empieza a aumentar de forma progresiva la concentración de lactato en sangre, a la vez que la ventilación también se intensifica de manera desproporcionada con respecto al oxigeno consumido. (LÓPEZ CHICHARRO, José, FERNÁNDEZ BAQUERO, Almudena. Fisiología del ejercicio. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 1998, pág. 258).

12BARBANY CAIRO, Joan Ramón. Fisiología del ejercicio físico y del entrenamiento. Barcelona: Ed. Paidotribo, 2002, pág.120.

13ESTRUCH BATLLE, José. Alimentación y deporte. Madrid: Ed Abelló. 1984, pág. 39.

14Compensa la hipoglucemia que se produce antes de la competición por efecto del propio nerviosismo. Este nerviosismo hace que se libere noradrenalina. Esta es una hormona hiperglucemiante por lo que aumentará antes de la competición los niveles de glucosa en sangre. Este aumento de glucemia hará que el páncreas lo detecte y se libera insulina para así controlar la glucemia. Estaremos respecto a nuestros contrincantes en una situación de hipoglucemia (en franca desventaja) por lo que intentaremos engañar al organismo tomando esta ración de espera (preparados glucoelectrolíticos) a fin de mantener una glucemia en unos niveles aceptables.

15GONZÁLEZ GALLEGO, Javier, VILLA VICENTE, José Gerardo. Nutrición y ayudas ergogénicas en el deporte. Madrid: Ed. Síntesis, S.A., 2001, pág. 227.

16Codo de tenis, codo de golf…

17LARS PETERSON, M; PER RENSTRÖM, M. Lesiones deportivas. Su prevención y tratamiento. Barcelona: Ed. Jims S.A., 1988, pág.89.

18JURADO BUENO, Antonio. Apuntes de fisioterapia del deporte. Malaga: Ed: Junta de Andalucia; pág. 149,150,151.

19Es muy frecuente que entonces se pierda la confianza en el médico y se inicie un peregrinaje a otros médicos para buscar otras opiniones.

20LARS PETERSON, M; PER RENSTRÖM, M. Lesiones deportivas. Su prevención y tratamiento. Barcelona: Ed. Jims S.A., 1988, pág. 164.

21BOVÉ, T. El cuidador deportivo. Madrid: Ed. Elsevier España, S.A., 2003, pág. 59.

22El entrenador es, al mismo tiempo, un técnico, un educador, un organizador y un líder. La multiplicidad de sus funciones, la capacidad de pasar de la una a la otra eligiendo con perfecto sincronismo el rol más adecuado, constituyen su patrimonio profesional más precioso. (ANTONELLI, Ferrucio, SALVINI, Alessandro. Psicología del deporte. Valladolid: Ed. Miñon, 1978, pág. 248).

23FLOREAN, Alejandra. Lesiones deportivas: importancia y prevención. Revista digital. 2002. Disponible en http://www.efdeportes.com/.

24MORENO DE LA FUENTE, Jose Luis. Podologia deportiva. Barcelona: Ed Masson, 2005, pág. 37, 38.

25En los servicios oficiales de medicina deportiva de la Generalitat de Catalunya (Consell Català de l’Esport i en CAR de Sant Cugat del Vallés) se utiliza el sistema podocomputer y para la obtención de la férula plantar el sistema podo-model.

26La retroversión femoral nos producirá una torsión tibial externa con la consiguiente sobrecarga de los metatarsianos externos y una anteversión femoral nos producirá una torsión tibial interna con la consiguiente sobrecarga de los metatarsianos internos. (RUEDA SANCHEZ, Martin. Podología. Los desequilibrios del pie. Barcelona: Ed. Paidotribo, 2004, pag. 84, 85).

27RUEDA SANCHEZ, Martin. Podología. Los desequilibrios del pie. Barcelona: Ed. Paidotribo, 2004, pag. 113,125.

28El ángulo del cuádriceps (Q) está formado por el eje del músculo cuádriceps y el eje del tendón rotuliano. Se mide en las proyecciones Rx A-P de rodilla. Se considera que su valor es anormal si es > 20º. (BRODY, David M. Lesiones del corredor, en clinical symposia. Barcelona: Ed. Ciba-geigy, 1990, pág. 8, 19).

29Un punto de hiperpresión en la cabeza de cuarto metatarsiano nos producirá para evitarlo una hiperpronación de la articulación mediotarsiana.

30En los exámenes de salud en el medio escolar se suele hacer su valoración con dos tests de aplicación rápida y sencilla. Estos dos tests son la valoración de la distancia de los dedos de la mano al pie (en sedestación) y la valoración de la distancia de los dedos de la mano al suelo (en bipedestación). El test de elevación de la pierna recta, conocido como test de Ferrer es más preciso. La disminución de la elasticidad de esta musculatura guarda una relación importante con la retroversión pelviana i la dorsalización del raquis. Se ha encontrado una relación directa entre el acortamientote los isquiotibiales y los dolores a nivel lumbar. (LATORRE ROMÁN, Pedro Angel, HERRADOR SÁNCHEZ, Julio Angel. Valoració de la condició física per a la salud en Apunts de Educació Física. Barcelona: Ed. INEFC. Generalitat de Catalunya, 2003, nº 73, pág. 33, 34).

31BIOSCA ESTELA Francisco, GARCIA FOJEDA HERRERA, Alberto, PIFARRÉ SAN AGUSTÍN Fernando. “El calzado deportivo” dentro patología del tobillo y pie del deportista en Anales Anamede 97. Pamplona: Ed. Huarte Gráfica, S.A.L. ,1997, pág 142, 143, 144, 145.

32No se sabe muy bien el motivo pero los futbolistas suelen calzar unas botas de fútbol de un número y a veces dos inferior a su número normal. Parece ser que así notan más el balón y según dicen pueden calcular mejor la fuerza del chut.

33MIR X, MUNUERA L, NAVARRO A, REBOIRAS, J.J.D. Traumatología. Esquemas de diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Ed. Iatros Edicions, S.L., 1996, pág.58.

34BRODY, David M. Lesiones del corredor, en clinical symposia. Barcelona: Ed. Ciba-geigy, 1990, pág. 8,19.

35OLIVÉ VILAS Ramón. Patología en medicina del deporte. Barcelona: Ed. Gràfiques Cuscó S.A., 2000, pág. 110.

36BRODY, David M. Lesiones del corredor, en Clinical Symposia. Barcelona: Ed. Ciba-Geigy, 1990, pág. 28.

37BRODY, David M. Lesiones del corredor, en Clinical Symposia. Barcelona: Ed. Ciba-Geigy, 1990, pág. 28.

38BRODY, David M. Lesiones del corredor, en Clinical Symposia. Barcelona: Ed. Ciba-Geigy, 1990, pág. 31.

39BRODY, David M. Lesiones del corredor, en Clinical Symposia. Barcelona: Ed. Ciba-Geigy, 1990, pág. 31.

40Uno de los problemas que se nos plantea con los soportes plantares es que es difícil por el tipo de calzado que utilizan las bailarinas y las practicantes de gimnasia rítmica que los puedan utilizar durante el entreno o la competición.

41En el caso de los cascos de los deportes de motor, uno de los avances más importantes que se han conseguido, es hacerlos radiopacos por si se tiene que practicar estudios radiológicos de los deportistas sin necesidad de quitarlos de la cabeza.

42Disponible en htp/www.opsa.es/ateletismo.htm

 

Causes de mort sobtada

Publicat a butlletí mèdic. Col·legi oficial de metges Lleida. Número 70. Maig 2008

Autors

Dr. Fernando Pifarré San Agustín *

Dra. Helena Palacín Fornons *

Dr. Jaume Escoda Mora **

* Metge especialista en medicina de l’esport. Centre de medicina de l’esport Lleida. Consell Català de l’Esport.

**Metge especialista en medicina de l’esport. Centre d’Estudis d’Alt Rendiment Esportiu. Barcelona. Consell Català de l’Esport.

Introducción

La muerte súbita de por sí es dramática, pero la relacionada con el deporte, bien porque suele afectar a gente joven y aparentemente sana, bien por su repercusión en los medios de comunicación , adquiere matices más trágicos.

No existe un consenso sobre lo que entendemos como muerte súbita, ya que para algunos autores es aquella que acontece entre 60 segundos y 15 minutos desde el inicio del evento, mientras que para otros es la que se produce a partir de las 6 o 24 horas del comienzo de los síntomas. La muerte súbita en el deporte implica, además de ser inesperada, que no sea violenta ni traumática.

La primera muerte súbita documentada en la historia de la medicina se produjo en el año 490 a.C., cuando el soldado griego Pheidippides murió tras correr más de 42 Km entre las ciudades de Maratón y Atenas para a anunciar una victoria.

La primera muerte súbita en el deporte moderno ocurrió en el Tour de Francia de 1967, cuando el ciclista británico Tom Simpson falleció de forma fulminante durante el ascenso al Mont Ventoux. En la necropsia se confirmó un paro cardíaco por consumo de anfetaminas y alcohol antes de la etapa.

Debido a la presencia de los medios de comunicación, aún permanecen en nuestra memoria imágenes de muerte súbita como la del camerunés Marc Vivien Foe, que falleció en 2003 durante un partido de fútbol de la Copa Confederaciones, la del húngaro Mirlos Free, quien falleció a los 24 años en un partido de fútbol de la liga portuguesa en 2004, y meses más tarde la del futbolista brasileño Serginho.

En España, a finales del pasado agosto vivimos la muerte del sevillista Antonio Puerta, que miles de aficionados pudieron presenciar al desplomarse en el césped del estadio Sánchez Pizjuán. A la muerte de Puerta, siguió la semana trágica de la muerte súbita, ya que en pocos días fallecieron también en la liga de fútbol de Israel el delantero zambiano Chaswe Nsoftwa, de 27 años, en Ecuador, Jairo Andrés Nazareno a los 21 años, en Huesca, Ángel Arenales a los 31 años, y en Francia el voleibolista Cédric Schilenger, de 25 años de edad.

En personas aparentemente sanas, por su aparición inesperada, las muertes súbitas son sospechosas de criminalidad, por lo que es necesario ponerlas en conocimiento de la autoridad judicial para la realización de una autopsia forense completa, incluyendo un análisis toxicológico.

La causa de las muertes súbitas, tanto las relacionadas como las no relacionadas con el deporte, suelen ser de origen cardiovascular. En los menores de 35 años suelen producirse por cardiopatías de origen congénito, mientras que en las personas de más de 35 años predomina la enfermedad ateromatosa coronaria. En deportistas norteamericanos la causa principal de muerte súbita es la miocardiopatia hipertrófica, mientras que en los deportistas europeos la causa más frecuente de muerte súbita es la miocardiopatia arritmogénica, seguida de la enfermedad ateromatosa coronaria.

Causas de muerte súbita en el deportista (tabla 1)

Enfermedad ateromatosa coronaria

Es la primera causa de muerte súbita en general y la primera causa de muerte súbita en el deporte en practicantes de más de 30 años, aunque últimamente se han constatado casos en menores de 35 años.

En España se produce básicamente en el ciclismo y en deportistas de edad avanzada. Se ha visto que se asocian factores de riesgo (tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica) y síntomas premonitorios como el dolor torácico y la fatiga.

En gente joven la muerte súbita suele ser la primera manifestación de la enfermedad y generalmente se afecta la arteria coronaria descendente anterior. Es muy frecuente que existan antecedentes de dislipemia familiar severa.

El mecanismo de la muerte súbita en ejercicio por enfermedad ateromatosa coronaria suele ser la rotura de la placa de ateroma y la consiguiente trombosis.

Miocardiopatia hipertrófica

Como hemos comentado, es la causa más frecuente de muerte súbita en deportistas norteamericanos, siendo más frecuente en deportistas de raza negra que en los de raza blanca. Es una enfermedad hereditaria, con carácter autosómico dominante y un alto grado de penetrancia.

La alteración morfológica más evidente es la hipertrofia septal asimétrica. Desde el punto de vista microscópico presenta un desorden de más del 5% de las fibras, zonas de fibrosis y displasias de las arterias intramiocárdicas.

Clínicamente puede cursar asintomáticamente (en un 47% de casos), o también manifestarse por dísnea, angina, síncope y muerte súbita.

El mecanismo de la muerte súbita en ejercicio por la miocardiopatia hipertrófica puede deberse tanto a alteraciones hemodinámicas como a arritmias que se originan sobre musculatura alterada o arritmias terminales por alteraciones de los vasos intramiocárdicos en las zonas del sistema de conducción.

Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial con la hipertrofia del síndrome del corazón del deportista. En este caso suele existir un aumento del 10% de la cavidad del ventrículo izquierdo (>55 mm), aumento del 10-20% del espesor del ventrículo izquierdo (<12 mm) y un incremento del 45% de la masa ventricular izquierda. Esta hipertrofia suele ser reversible y regresar al abandonar la práctica deportiva.

Miocardiopatía arritmogéncia del ventrículo derecho

Es una nueva entidad patológica de causa desconocida que se ha descrito al estudiar la muerte súbita en deportistas jóvenes. Consiste en una sustitución progresiva del miocardio del ventrículo derecho por un tejido adiposo o fibroadiposo, y que a veces también puede afectar al ventrículo izquierdo. Clínicamente origina palpitaciones, síncope y muerte súbita.

Esta sustitución del músculo cardíaco por tejido fibroadiposo ocasiona una inestabilidad eléctrica, enlentece la conducción, y favorece la aparición de arritmias y muerte súbita, por fenómeno de reentrada.

Clínicamente se han descrito tres estadios de la enfermedad: estadio temprano, que puede debutar con muerte súbita, estadio arritmogénico, en el que se producen arritmias ventriculares severas (básicamente fibrilación ventricular), y estadio final, en el que se observa una cardiomegalia y fallo de bomba biventricular, semejando una miocardiopatía dilatada que incluso puede precisar un transplante cardíaco.

Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el corazón de atleta, en el que se produce un crecimiento global del ventrículo derecho y alteraciones de la despolarización y la repolarización, así como transtornos de la conducción objetivables mediante un electrocardiograma.

Se considera en España como la primera causa de muerte súbita asociada al deporte en gente joven. Parece ser que fue la presunta causa de muerte súbita del malogrado jugador del Sevilla en el primer partido de liga.

Como hemos señalado, su causa es desconocida, pero últimamente se ha atribuído a una base genética, ya que se han descrito alteraciones en el cromosoma 14. En caso de que afecte al ventrículo izquierdo se ha visto que podría ser secuela de una miocarditis previa.

Hipertrofia ventricular izquierda

Es una hipertrofia cardíaca concéntrica importante con disminución de la cavidad ventricular (superior a la considerada como fisiológica en respuestas adaptativas al ejercicio físico), con ausencia de enfermedad valvular, isquémica o congénita, sin dilatación ventricular, desorden de fibras, ni antecedentes de hipertensión arterial.

En España constituye la segunda causa de muerte súbita en deportistas menores de 35 años y la causa de ésta es debida a la aparición de arritmias letales. Últimamente se ha postulado, además de estar asociada al ejercicio físico, el uso de esteroides anabolizantes.

Anomalías congénitas de las arterias coronarias

En los deportistas norteamericanos supone, después de la miocardiopatia hipertrófica, la segunda causa de muerte súbita. Suelen ser anomalías en su origen, especialmente de la arteria coronaria izquierda en el seno aórtico derecho, aunque también pueden localizarse en su trayecto.

No se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico que causa la muerte súbita, pero se han apuntado tres teorías: compresión de la arteria coronaria entre la arteria aorta y el tronco de la arteria pulmonar, el acodamiento de la arteria coronaria, y un espasmo arterial, llevando todo lo anterior a la aparición de arritmias ventriculares secundarias a isquemia miocárdica aguda.

Con la práctica deportiva se presenta síncope, dolor torácico, palpitaciones y arritmias ventriculares. Muchas veces el diagnóstico de estas anomalías se realiza postmortem.

Miocarditis

No es una causa frecuente de muerte súbita en deportistas. Macroscópicamente el corazón es normal. Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio y necrosis miocárdica que pueden afectar al sistema de conducción, que terminarían produciendo arritmias fatales durante el ejercicio.

Puede ser asintomática, aunque algunas veces durante el ejercicio origina fatiga, palpitaciones, y arritmias. A veces se acompaña de un cuadro viral previo o concomitante. Cuando un deportista presenta un resfriado común u otro cuadro vírico, o bien fiebre, debe contraindicarse de forma temporal la practica del ejercicio físico.

Enfermedades valvulares

Básicamente nos referimos a la estenosis aórtica. No suele ser causa de muerte súbita porque se diagnostica en vida. Constituyen una de las causas de contraindicación absoluta para el deporte de competición en función de su gravedad.

El mecanismo de muerte súbita por estenosis aórtica está determinado por la aparición de arritmias ventriculares asociadas a la hipertrofia ventricular y a la isquemia miocárdica.

Otra patología valvular que se postula como posible causa de muerte súbita es el prolapso de la válvula mitral.

Alteraciones en el sistema de conducción

Se trata de la hiperplasia o displasia fibrointimal de la arteria del nódulo auriculoventricular, las anomalías estructurales en el Haz de His, vías directas (tipo Kent).

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Se trata de un síndrome de preexcitación donde la vía anómala puede encontrarse en cualquier punto del anillo de las válvulas auriculoventriculares. A pesar de que suele ser infrecuente como causa de muerte súbita, hay que ser cauto con los síndromes de Wolf-Parkinson-White asociados a antecedentes de palpitaciones y con un período refractario corto. En la actualidad tienen una solución asequible mediante la ablación de la vía anómala mediante radiofrecuencia.

Commotio cordis

Originada por un impacto sobre la región precordial durante la práctica deportiva, desencadenando una fibrilación ventricular, bloqueo cardíaco, ritmo idioventricular acelerado y asistolia. Es una causa muy rara de muerte súbita.

Arritmias en corazones estructuralmente normales

Suele tratarse de arritmias familiares en corazones estructuralmente normales en los que el sustrato patológico se encuentra a nivel molecular.

Entre estas destacan el síndrome del QT largo, que se manifiesta con síncope, convulsiones, muerte súbita y electrocardiográficamente con una taquicardia ventricular polimórfica conocida como torsades de pointe, y el síndrome de Brugada, que puede originar episodios de síncope, muerte súbita y electrocardiográficamente presenta un boqueo de rama derecha asociado a una elevación del segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3).

Otras causas estructurales de muerte súbita cardíaca asociada al deporte

Entre estas se encuentran la miocardiopatia dilatada, la sarcoidosis cardíaca, la enfermedad cardiovascular hipertensiva y reumática. Su incidencia como causa de muerte súbita es prácticamente inexistente.

Ruptura aórtica

Igualmente, es muy poco frecuente como causa de muerte súbita. El mecanismo de ruptura de la aorta parece radicar en la debilidad existente en la arteria como consecuencia de una disminución de las fibras elásticas en la capa media. Esto se ha visto en deportistas afectos de síndrome de Marfan. Debemos sospechar esta enfermedad en deportistas de estatura alta con anomalías en la caja torácica, cifoescoliosis, aracnodactilia, alteraciones visuales y ectopia de cristalino.

Últimamente se ha descrito un caso de disección aórtica en un halterófilo que consumía cocaína y anabolizantes.

Fármacos y drogas de abuso

Algunos fármacos pueden producir muerte súbita por un alargamiento adquirido del intervalo QT. Entre estos fármacos se encuentran algunos antiarrítmicos, antidepresivos y neurolépticos.

También se han descrito casos de muerte súbita en individuos consumidores de heroína, cocaína y anfetaminas. También se ha descrito algún caso de velocistas que han fallecido por muerte súbita atribuída al consumo de esteroides anabolizantes.

En la última década la utilización de sustancia dopantes (sobre todo en algunos deportes de resistencia), como la eritropoyetina sintética (EPO), ha significado un incremento del riesgo de trombosis letales por un aumento de la viscosidad de la sangre de los deportistas que las utilizan.

Causas no cardíacas de muerte súbita en el deporte

Aunque la mayoría de muertes súbitas son de origen cardíaco, también se han descrito otras de origen extracardíaco, como pulmonares (estatus asmáticos, alteraciones del cartílago bronquial), golpe de calor, accidentes cerebrovasculares, o reacciones anafilácticas inducidas por el ejercicio.

Muertes súbitas de origen indeterminado

Se han descrito casos de muerte súbita en deportistas sin antecedentes patológicos, sin alteraciones electrocardiográficas previas, y sin hallazgos necrópsicos, pero relacionados con la práctica del deporte, en entornos con una elevada temperatura ambiental y una humedad relativa alta, que podrían explicar la muerte por transtornos electrolíticos.

Conclusiones

Según los datos a nivel mundial, la incidencia de muerte súbita en el deporte es relativamente baja. No obstante, su incidencia real no es tan baja como podemos imaginar, ya que se contabilizan únicamente los casos más resonantes de deportes de concurrencia masiva, dejando de contabilizar los deportes menos practicados o los practicados con fines recreativos.

Se ha publicado que 1 o 2 de cada 200.000 deportistas fallecen cada año, aproximadamente. Se sabe que la muerte súbita relacionada con el deporte es más frecuente en el hombre que en la mujer, en una proporción de 9 a 1, y que la incidencia de muerte súbita en deportistas es el doble que la de la población general.

En nuestro país todavía no se otorga la importancia que merece al examen médico de aptitud para la práctica deportiva, incluso a veces desde el propio colectivo médico. Es más, se ha publicado un estudio que contabiliza irregularidades o falsificaciones en más del 50% de las autorizaciones médicas en las licencias federativas, hecho que debe poner en alerta a los colegios profesionales.

Asimismo, es bien sabido que un número excesivamente elevado de revisiones médicas de aptitud deportiva no cumplen las recomendaciones mínimas exigibles de calidad, según las recomendaciones de las sociedades científicas, primando frecuentemente en estos casos los intereses económicos sobre la buena praxis.

Algunas causas de muerte súbita pueden ser difíciles de detectar y, por tanto, de prevenir. No obstante, una buena parte de ellas sí pueden detectarse con exámenes de aptitud deportiva que cumplan las recomendaciones mínimas propuestas por las sociedades científicas reconocidas. Debemos permanecer especialmente alerta ante síntomas como palpitaciones, taquicardia, dolor torácico, dísnea, síncope y desmayos, relacionados con la práctica deportiva.

Igualmente, debemos recomendar exámenes médicos de aptitud para la práctica deportiva a cualquier persona que practique una actividad física, también en el deporte recreacional, aficionado, y en practicantes de más de 35 años, pues muchos de ellos, al no participar en la alta competición nunca han sido valorados previamente mediante un control médico-deportivo.

En España, a diferencia de Italia, la legislación deportiva deja que desear, pues únicamente recomienda, es decir, no obliga a que los deportistas pasen un examen de salud preparticipación. En Italia, el examen de salud es obligatorio con una periodicidad anual, y obliga a realizar un electrocardiograma en reposo, y estudios ergométricos y ecocardiográficos previos a la práctica deportiva de cualquier nivel.

Los médicos especialistas en medicina de la educación física y el deporte somos los “médicos de cabecera” del deportista, a la vez que constituímos el primer eslabón para realizar este examen de aptitud médico-deportiva a practicantes de cualquier nivel y condición (desde el deporte no reglamentado hasta el deporte profesional), asegurando una práctica deportiva saludable y velando por la salud del deportista, precisando a veces el apoyo de otros médicos especialistas en aquellos casos en que así se requiere por las especiales circunstancias que puedan concurrir en un individuo, además de ser los principales asesores en materia de promoción de la salud a través del ejercicio físico.

Finalmente, creemos que es preceptivo reclamar a las autoridades sanitarias y deportivas la normalización de las prácticas preventivas en deportistas y practicantes de ejercicio físico, asegurando en la medida de lo posible una práctica saludable y la protección de la salud de la población, a través de la regulación de los examenes medicodeportivos preparticipación realizados por especialistas convenientemente formados y aplicando de forma estricta unos protocolos cualitativamente aceptados por las principales sociedades científicas.

Examen oftalmològic

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Tesis doctoral

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La podología deportiva en los centros de medicina del deporte de la Generalitat de Cataluña. Antecedentes históricos y situación actual

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