Català Castellà Contactar Mapa Web

Consulta de Podologia i Medicina de l'Esport Dr. Fernando Pifarré
Consideraciones sobre la muerte súbita en el deporte

Publicado a boletín médico. Colegio oficial de médicos Lleida. Número 70. Mayo 2008

Autors

Dr. Fernando Pifarré San Agustín *

Dra. Helena Palacín Fornons *

Dr. Jaume Escoda Mora **

* Metge especialista en medicina de l'esport. Centre de medicina de l'esport Lleida. Consell Català de l'Esport.

**Metge especialista en medicina de l'esport. Centre d'Estudis d'Alt Rendiment Esportiu. Barcelona. Consell Català de l'Esport.

Introducción

La muerte súbita de por sí es dramática, pero la relacionada con el deporte, bien porque suele afectar a gente joven y aparentemente sana, bien por su repercusión en los medios de comunicación , adquiere matices más trágicos.

No existe un consenso sobre lo que entendemos como muerte súbita, ya que para algunos autores es aquella que acontece entre 60 segundos y 15 minutos desde el inicio del evento, mientras que para otros es la que se produce a partir de las 6 o 24 horas del comienzo de los síntomas. La muerte súbita en el deporte implica, además de ser inesperada, que no sea violenta ni traumática.

La primera muerte súbita documentada en la historia de la medicina se produjo en el año 490 a.C., cuando el soldado griego Pheidippides murió tras correr más de 42 Km entre las ciudades de Maratón y Atenas para a anunciar una victoria.

La primera muerte súbita en el deporte moderno ocurrió en el Tour de Francia de 1967, cuando el ciclista británico Tom Simpson falleció de forma fulminante durante el ascenso al Mont Ventoux. En la necropsia se confirmó un paro cardíaco por consumo de anfetaminas y alcohol antes de la etapa.

Debido a la presencia de los medios de comunicación, aún permanecen en nuestra memoria imágenes de muerte súbita como la del camerunés Marc Vivien Foe, que falleció en 2003 durante un partido de fútbol de la Copa Confederaciones, la del húngaro Mirlos Free, quien falleció a los 24 años en un partido de fútbol de la liga portuguesa en 2004, y meses más tarde la del futbolista brasileño Serginho.

En España, a finales del pasado agosto vivimos la muerte del sevillista Antonio Puerta, que miles de aficionados pudieron presenciar al desplomarse en el césped del estadio Sánchez Pizjuán. A la muerte de Puerta, siguió la semana trágica de la muerte súbita, ya que en pocos días fallecieron también en la liga de fútbol de Israel el delantero zambiano Chaswe Nsoftwa, de 27 años, en Ecuador, Jairo Andrés Nazareno a los 21 años, en Huesca, Ángel Arenales a los 31 años, y en Francia el voleibolista Cédric Schilenger, de 25 años de edad.

En personas aparentemente sanas, por su aparición inesperada, las muertes súbitas son sospechosas de criminalidad, por lo que es necesario ponerlas en conocimiento de la autoridad judicial para la realización de una autopsia forense completa, incluyendo un análisis toxicológico.

La causa de las muertes súbitas, tanto las relacionadas como las no relacionadas con el deporte, suelen ser de origen cardiovascular. En los menores de 35 años suelen producirse por cardiopatías de origen congénito, mientras que en las personas de más de 35 años predomina la enfermedad ateromatosa coronaria. En deportistas norteamericanos la causa principal de muerte súbita es la miocardiopatia hipertrófica, mientras que en los deportistas europeos la causa más frecuente de muerte súbita es la miocardiopatia arritmogénica, seguida de la enfermedad ateromatosa coronaria.

Causas de muerte súbita en el deportista (tabla 1)

Enfermedad ateromatosa coronaria

Es la primera causa de muerte súbita en general y la primera causa de muerte súbita en el deporte en practicantes de más de 30 años, aunque últimamente se han constatado casos en menores de 35 años.

En España se produce básicamente en el ciclismo y en deportistas de edad avanzada. Se ha visto que se asocian factores de riesgo (tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica) y síntomas premonitorios como el dolor torácico y la fatiga.

En gente joven la muerte súbita suele ser la primera manifestación de la enfermedad y generalmente se afecta la arteria coronaria descendente anterior. Es muy frecuente que existan antecedentes de dislipemia familiar severa.

El mecanismo de la muerte súbita en ejercicio por enfermedad ateromatosa coronaria suele ser la rotura de la placa de ateroma y la consiguiente trombosis.

Miocardiopatia hipertrófica

Como hemos comentado, es la causa más frecuente de muerte súbita en deportistas norteamericanos, siendo más frecuente en deportistas de raza negra que en los de raza blanca. Es una enfermedad hereditaria, con carácter autosómico dominante y un alto grado de penetrancia.

La alteración morfológica más evidente es la hipertrofia septal asimétrica. Desde el punto de vista microscópico presenta un desorden de más del 5% de las fibras, zonas de fibrosis y displasias de las arterias intramiocárdicas.

Clínicamente puede cursar asintomáticamente (en un 47% de casos), o también manifestarse por dísnea, angina, síncope y muerte súbita.

El mecanismo de la muerte súbita en ejercicio por la miocardiopatia hipertrófica puede deberse tanto a alteraciones hemodinámicas como a arritmias que se originan sobre musculatura alterada o arritmias terminales por alteraciones de los vasos intramiocárdicos en las zonas del sistema de conducción.

Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial con la hipertrofia del síndrome del corazón del deportista. En este caso suele existir un aumento del 10% de la cavidad del ventrículo izquierdo (>55 mm), aumento del 10-20% del espesor del ventrículo izquierdo (<12 mm) y un incremento del 45% de la masa ventricular izquierda. Esta hipertrofia suele ser reversible y regresar al abandonar la práctica deportiva.

Miocardiopatía arritmogéncia del ventrículo derecho

Es una nueva entidad patológica de causa desconocida que se ha descrito al estudiar la muerte súbita en deportistas jóvenes. Consiste en una sustitución progresiva del miocardio del ventrículo derecho por un tejido adiposo o fibroadiposo, y que a veces también puede afectar al ventrículo izquierdo. Clínicamente origina palpitaciones, síncope y muerte súbita.

Esta sustitución del músculo cardíaco por tejido fibroadiposo ocasiona una inestabilidad eléctrica, enlentece la conducción, y favorece la aparición de arritmias y muerte súbita, por fenómeno de reentrada.

Clínicamente se han descrito tres estadios de la enfermedad: estadio temprano, que puede debutar con muerte súbita, estadio arritmogénico, en el que se producen arritmias ventriculares severas (básicamente fibrilación ventricular), y estadio final, en el que se observa una cardiomegalia y fallo de bomba biventricular, semejando una miocardiopatía dilatada que incluso puede precisar un transplante cardíaco.

Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el corazón de atleta, en el que se produce un crecimiento global del ventrículo derecho y alteraciones de la despolarización y la repolarización, así como transtornos de la conducción objetivables mediante un electrocardiograma.

Se considera en España como la primera causa de muerte súbita asociada al deporte en gente joven. Parece ser que fue la presunta causa de muerte súbita del malogrado jugador del Sevilla en el primer partido de liga.

Como hemos señalado, su causa es desconocida, pero últimamente se ha atribuído a una base genética, ya que se han descrito alteraciones en el cromosoma 14. En caso de que afecte al ventrículo izquierdo se ha visto que podría ser secuela de una miocarditis previa.

Hipertrofia ventricular izquierda

Es una hipertrofia cardíaca concéntrica importante con disminución de la cavidad ventricular (superior a la considerada como fisiológica en respuestas adaptativas al ejercicio físico), con ausencia de enfermedad valvular, isquémica o congénita, sin dilatación ventricular, desorden de fibras, ni antecedentes de hipertensión arterial.

En España constituye la segunda causa de muerte súbita en deportistas menores de 35 años y la causa de ésta es debida a la aparición de arritmias letales. Últimamente se ha postulado, además de estar asociada al ejercicio físico, el uso de esteroides anabolizantes.

Anomalías congénitas de las arterias coronarias

En los deportistas norteamericanos supone, después de la miocardiopatia hipertrófica, la segunda causa de muerte súbita. Suelen ser anomalías en su origen, especialmente de la arteria coronaria izquierda en el seno aórtico derecho, aunque también pueden localizarse en su trayecto.

No se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico que causa la muerte súbita, pero se han apuntado tres teorías: compresión de la arteria coronaria entre la arteria aorta y el tronco de la arteria pulmonar, el acodamiento de la arteria coronaria, y un espasmo arterial, llevando todo lo anterior a la aparición de arritmias ventriculares secundarias a isquemia miocárdica aguda.

Con la práctica deportiva se presenta síncope, dolor torácico, palpitaciones y arritmias ventriculares. Muchas veces el diagnóstico de estas anomalías se realiza postmortem.

Miocarditis

No es una causa frecuente de muerte súbita en deportistas. Macroscópicamente el corazón es normal. Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio y necrosis miocárdica que pueden afectar al sistema de conducción, que terminarían produciendo arritmias fatales durante el ejercicio.

Puede ser asintomática, aunque algunas veces durante el ejercicio origina fatiga, palpitaciones, y arritmias. A veces se acompaña de un cuadro viral previo o concomitante. Cuando un deportista presenta un resfriado común u otro cuadro vírico, o bien fiebre, debe contraindicarse de forma temporal la practica del ejercicio físico.

Enfermedades valvulares

Básicamente nos referimos a la estenosis aórtica. No suele ser causa de muerte súbita porque se diagnostica en vida. Constituyen una de las causas de contraindicación absoluta para el deporte de competición en función de su gravedad.

El mecanismo de muerte súbita por estenosis aórtica está determinado por la aparición de arritmias ventriculares asociadas a la hipertrofia ventricular y a la isquemia miocárdica.

Otra patología valvular que se postula como posible causa de muerte súbita es el prolapso de la válvula mitral.

Alteraciones en el sistema de conducción

Se trata de la hiperplasia o displasia fibrointimal de la arteria del nódulo auriculoventricular, las anomalías estructurales en el Haz de His, vías directas (tipo Kent).

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Se trata de un síndrome de preexcitación donde la vía anómala puede encontrarse en cualquier punto del anillo de las válvulas auriculoventriculares. A pesar de que suele ser infrecuente como causa de muerte súbita, hay que ser cauto con los síndromes de Wolf-Parkinson-White asociados a antecedentes de palpitaciones y con un período refractario corto. En la actualidad tienen una solución asequible mediante la ablación de la vía anómala mediante radiofrecuencia.

Commotio cordis

Originada por un impacto sobre la región precordial durante la práctica deportiva, desencadenando una fibrilación ventricular, bloqueo cardíaco, ritmo idioventricular acelerado y asistolia. Es una causa muy rara de muerte súbita.

Arritmias en corazones estructuralmente normales

Suele tratarse de arritmias familiares en corazones estructuralmente normales en los que el sustrato patológico se encuentra a nivel molecular.

Entre estas destacan el síndrome del QT largo, que se manifiesta con síncope, convulsiones, muerte súbita y electrocardiográficamente con una taquicardia ventricular polimórfica conocida como torsades de pointe, y el síndrome de Brugada, que puede originar episodios de síncope, muerte súbita y electrocardiográficamente presenta un boqueo de rama derecha asociado a una elevación del segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3).

Otras causas estructurales de muerte súbita cardíaca asociada al deporte

Entre estas se encuentran la miocardiopatia dilatada, la sarcoidosis cardíaca, la enfermedad cardiovascular hipertensiva y reumática. Su incidencia como causa de muerte súbita es prácticamente inexistente.

Ruptura aórtica

Igualmente, es muy poco frecuente como causa de muerte súbita. El mecanismo de ruptura de la aorta parece radicar en la debilidad existente en la arteria como consecuencia de una disminución de las fibras elásticas en la capa media. Esto se ha visto en deportistas afectos de síndrome de Marfan. Debemos sospechar esta enfermedad en deportistas de estatura alta con anomalías en la caja torácica, cifoescoliosis, aracnodactilia, alteraciones visuales y ectopia de cristalino.

Últimamente se ha descrito un caso de disección aórtica en un halterófilo que consumía cocaína y anabolizantes.

Fármacos y drogas de abuso

Algunos fármacos pueden producir muerte súbita por un alargamiento adquirido del intervalo QT. Entre estos fármacos se encuentran algunos antiarrítmicos, antidepresivos y neurolépticos.

También se han descrito casos de muerte súbita en individuos consumidores de heroína, cocaína y anfetaminas. También se ha descrito algún caso de velocistas que han fallecido por muerte súbita atribuída al consumo de esteroides anabolizantes.

En la última década la utilización de sustancia dopantes (sobre todo en algunos deportes de resistencia), como la eritropoyetina sintética (EPO), ha significado un incremento del riesgo de trombosis letales por un aumento de la viscosidad de la sangre de los deportistas que las utilizan.

Causas no cardíacas de muerte súbita en el deporte

Aunque la mayoría de muertes súbitas son de origen cardíaco, también se han descrito otras de origen extracardíaco, como pulmonares (estatus asmáticos, alteraciones del cartílago bronquial), golpe de calor, accidentes cerebrovasculares, o reacciones anafilácticas inducidas por el ejercicio.

Muertes súbitas de origen indeterminado

Se han descrito casos de muerte súbita en deportistas sin antecedentes patológicos, sin alteraciones electrocardiográficas previas, y sin hallazgos necrópsicos, pero relacionados con la práctica del deporte, en entornos con una elevada temperatura ambiental y una humedad relativa alta, que podrían explicar la muerte por transtornos electrolíticos.

Conclusiones

Según los datos a nivel mundial, la incidencia de muerte súbita en el deporte es relativamente baja. No obstante, su incidencia real no es tan baja como podemos imaginar, ya que se contabilizan únicamente los casos más resonantes de deportes de concurrencia masiva, dejando de contabilizar los deportes menos practicados o los practicados con fines recreativos.

Se ha publicado que 1 o 2 de cada 200.000 deportistas fallecen cada año, aproximadamente. Se sabe que la muerte súbita relacionada con el deporte es más frecuente en el hombre que en la mujer, en una proporción de 9 a 1, y que la incidencia de muerte súbita en deportistas es el doble que la de la población general.

En nuestro país todavía no se otorga la importancia que merece al examen médico de aptitud para la práctica deportiva, incluso a veces desde el propio colectivo médico. Es más, se ha publicado un estudio que contabiliza irregularidades o falsificaciones en más del 50% de las autorizaciones médicas en las licencias federativas, hecho que debe poner en alerta a los colegios profesionales.

Asimismo, es bien sabido que un número excesivamente elevado de revisiones médicas de aptitud deportiva no cumplen las recomendaciones mínimas exigibles de calidad, según las recomendaciones de las sociedades científicas, primando frecuentemente en estos casos los intereses económicos sobre la buena praxis.

Algunas causas de muerte súbita pueden ser difíciles de detectar y, por tanto, de prevenir. No obstante, una buena parte de ellas sí pueden detectarse con exámenes de aptitud deportiva que cumplan las recomendaciones mínimas propuestas por las sociedades científicas reconocidas. Debemos permanecer especialmente alerta ante síntomas como palpitaciones, taquicardia, dolor torácico, dísnea, síncope y desmayos, relacionados con la práctica deportiva.

Igualmente, debemos recomendar exámenes médicos de aptitud para la práctica deportiva a cualquier persona que practique una actividad física, también en el deporte recreacional, aficionado, y en practicantes de más de 35 años, pues muchos de ellos, al no participar en la alta competición nunca han sido valorados previamente mediante un control médico-deportivo.

En España, a diferencia de Italia, la legislación deportiva deja que desear, pues únicamente recomienda, es decir, no obliga a que los deportistas pasen un examen de salud preparticipación. En Italia, el examen de salud es obligatorio con una periodicidad anual, y obliga a realizar un electrocardiograma en reposo, y estudios ergométricos y ecocardiográficos previos a la práctica deportiva de cualquier nivel.

Los médicos especialistas en medicina de la educación física y el deporte somos los “médicos de cabecera” del deportista, a la vez que constituímos el primer eslabón para realizar este examen de aptitud médico-deportiva a practicantes de cualquier nivel y condición (desde el deporte no reglamentado hasta el deporte profesional), asegurando una práctica deportiva saludable y velando por la salud del deportista, precisando a veces el apoyo de otros médicos especialistas en aquellos casos en que así se requiere por las especiales circunstancias que puedan concurrir en un individuo, además de ser los principales asesores en materia de promoción de la salud a través del ejercicio físico.

Finalmente, creemos que es preceptivo reclamar a las autoridades sanitarias y deportivas la normalización de las prácticas preventivas en deportistas y practicantes de ejercicio físico, asegurando en la medida de lo posible una práctica saludable y la protección de la salud de la población, a través de la regulación de los examenes medicodeportivos preparticipación realizados por especialistas convenientemente formados y aplicando de forma estricta unos protocolos cualitativamente aceptados por las principales sociedades científicas.

Inici de la ventana